La información proporcionada se mantendrá confidencial de acuerdo con la Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia de 1974 (PL 93-380).

1. 1. Referencia de un Socio Principal de WIOA o Llegó a preguntar?

      1. Si
      2. No
   2. En caso afirmativo, nombre del socio de referencia WIOA / Llegó a preguntar:
   3. Número de Seguro Social:
   4. Apellido
   5. Primer Nombre
   6. inicial del segundo nombre
   7. Fecha de nacimiento
   8. Sexo

      1. Masculino
      2. Femenino
   9. Estado civil(marque uno) CasadoDivorciadoViudoDesconocido
   10. ¿Es hispano o latino? (¿O es de origen español?)

       1. Si
       2. No
   11. ¿Es usted de uno o más de los siguientes grupos raciales? (Seleccione todo lo que corresponda, obligatorio si el estudiante no es hispano ni latino).

       1. Indio Americano o Nativo de Alaska
       2. Asiático
       3. Afroamericano
       4. Nativo de Hawai u otras Islas del Pacífico
       5. Blanco
   12. Identifique su grupo racial/étnico primario (Seleccione uno). Indio Americano o Nativo de AlaskaAsiáticoAfroamericanoNativo de Hawai u otras Islas del PacíficoBlanco
   13. Inglés es su segundo idioma?

       1. Si
       2. No
   14. En caso afirmativo, registre el idioma nativo:

Información del contacto

1. 1. Dirección
   2. Ciudad
   3. Código postal
   4. Teléfono de casa
   5. Teléfono del trabajo
   6. País de residencia:

Educación / Empleo

1. 1. Tipo de escuela:

      1. Educación basada en EE. UU.
      2. Educación no basada en EE. UU.
   2. Ultimo mes /año inscrito en escuela:
   3. Número de años escolares completados marque uno de los siguientesNo educaciónGrado 1Grado 2Grado 3Grado 4Grado 5Grado 6Grado 7Grado 8Grado 9Grado 10Grado 11Grado 12Diploma de PreparatoriaCertificado de Preparatoria AbiertaCarrera trunca, sin títuloTítulo universitario o profesionalSe desconoce
   4. Equivalencia de escuela preparatoria de EE.UU. Al ingresar?

      1. Si
      2. No
   5. Diploma de EE. UU. A la entrada?

      1. Si
      2. No
   6. Si está empleado, ¿cuál es su ocupación?

Condición del estudiante

1. Marque uno

   1. No discapacitado
   2. Discapacidad documentada según lo define la ADA
   3. Elige no revelar
2. Los estudiantes deben seleccionar uno de los 16 grupos de carreras identificados a continuación como la ruta de carrera que pretenden seguir:Agricultura, Alimentos y Recursos Naturales (Sistemas De Agronegocios, Sistemas De Animales, Sistemas De Servicios Ambientales, Productos Alimenticios Y Sistemas De Procesamiento, Sistemas De Recursos Naturales, Sistemas Vegetales , Energía, Sistemas Estructurales Y Sistemas Técnicos, Arquitectura Y Construcción)Arquitectura y Construcción (Construcción, Diseño / Pre Construcción, Mantenimiento / Operaciones)Artes, Tecnología A / V y Comunicaciones (Tecnología A / V y Cine, Periodismo y Radiodifusión, Artes Escénicas, Tecnología de Impresión, Telecomunicaciones, Artes Visuales)Gestión Y Administración De Empresas (Apoyo Administrativo, Gestión De Información Empresarial, Gestión General, Gestión De Recursos Humanos, Gestión De Operaciones)Educación Y Formación (Administración y Soporte Administrativo, Servicios De Apoyo Profesional, Enseñanza / Formación)Finanzas (Contabilidad, Servicios Bancarios, Finanzas Comerciales, Seguros, Valores e Inversiones )Gobierno Y Administración Pública (Servicio Extranjero, Gobierno,, Seguridad Nacional, Planificación, Gestión y Administración Pública, Regulación, Ingresos e Impuestos )Ciencias De La Salud (Investigación y Desarrollo En Biotecnología , Servicios De Diagnóstico, Informática De Salud, Servicios De Apoyo, Servicios Terapéuticos)Hospitalidad Y Turismo (Alojamiento, Recreación, Entretenimiento y Atracciones, Restaurantes y Servicios De Alimentos / Bebidas, Viajes y Turismo )Servicios Humanos (Servicios Al Consumidor, Asesoramiento y Servicios De Salud Mental, Desarrollo y Servicios Para La Niñez Temprana, Servicios Para La Familia y La Comunidad, y Servicios De Cuidado Personal )Tecnología De La Información (Servicios e Información de Soporte, Sistemas De Red, Programación Y Desarrollo De Software, Comunicaciones Web y Digitales )Ley, Seguridad Pública, Correccionales Y Seguridad (Servicios De Corrección, Servicios De Gestión De Emergencias e Incendios, Servicios De Cumplimiento De La Ley, Servicios Jurídicos, y Servicios de Protección y Seguridad )Manufactura (Aseguramiento de la Salud, seguridad, Y Medio Ambiente, Logística y Control De Inventario, Mantenimiento, Instalación y Reparación, Desarrollo Del Proceso De Producción De Fabricación, Producción, Aseguramiento De La Calidad )Mercadotecnia (Comunicaciones De Mercadotecnia, Gestión De Mercadotecnia, Investigación De Mercadotecnia, Comercialización, Ventas Profesionales )Ciencia, Tecnología, Ingeniería Y Matemáticas (Ingeniería y Tecnología, Ciencia y Matemáticas )Transporte, Distribución Y Logística (Mantenimiento De Instalaciones y Equipos Móviles, Salud, Seguridad y Medio Ambiente, Gestión, Planificación Logística y Servicios De Gestión, Ventas y Servicios, Operaciones De Transporte, Sistemas De Transporte / Infraestructura, Planificación, Gestión y Regulación, Centro De Almacenamiento y Distribución, Operaciones )

1. ¿Vive en? (marque uno): Área ruralÁrea urbana con alto desempleoNinguno
2. Cómo se enteró del programa:

   1. Llegó a preguntar
   2. Empleador
   3. Otro
3. Marque uno de los siguientes: No está en la fuerza laboralEmpleado pero recibió un aviso de terminación o separación militarDesempleadoEmpleado a tiempo completo
4. Si está empleado, horas por semana:
5. ¿Recibe asistencia pública?

   1. Si
   2. No
6. En caso afirmativo, Número de asistencia pública:
7. Obstáculos a la información de empleo: Marque todos los que correspondan.

   1. Ama De Casa Desplazada
   2. Bajos Ingresos
   3. Individuo Con Una Discapacidad
   4. Ex-delincuente
   5. Persona Sin Hogar O Fugitivo
   6. Padre Soltero
   7. Joven en orfanato / Edad lo Descalificó del Sistema
   8. Desempleado Por Término Largo
   9. Trabajador Agrícola Temporal y Migrante
   10. Se le Agotara TANF Dentro De 2 Años
   11. Aprendiz Del Idioma Inglés, Bajos Niveles De Alfabetización, Barreras Culturales
8. Marque todo lo que corresponda:

   1. En Una Instalación Correccional
   2. En un PROGRAMA CORRECCIONAL COMUNITARIO
   3. EN OTRO ENTORNO INSTITUCIONAL
9. Firma electrónica del estudiante
10. Fecha